保險(xiǎn)合同特別人身保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人觸及構(gòu)成傷殘等級理賠的情況許多，在機(jī)動(dòng)車第三者保險(xiǎn)以及工傷保險(xiǎn)和雇主職責(zé)險(xiǎn)中更為多見?？墒牵P(guān)于怎樣正確適用傷殘鑒定規(guī)范，保險(xiǎn)公司和投保人、被保險(xiǎn)人、受益人之間常常出現(xiàn)較大爭議，下面，結(jié)合一起雇主職責(zé)險(xiǎn)的案例略作分析。
先介紹一下底子案情。
甲公司在某保險(xiǎn)公司投保了雇主職責(zé)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人也是甲公司，雇員明細(xì)表中為其35名員工，每個(gè)員工補(bǔ)償限額為逝世/傷殘費(fèi)用為30萬元，醫(yī)療費(fèi)用為3萬元，誤工費(fèi)用為9千元。某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款有關(guān)保險(xiǎn)職責(zé)是這樣規(guī)則的：
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的作業(yè)而遭受意外或許患與作業(yè)有關(guān)的國家規(guī)則的作業(yè)行疾病所致傷、殘或逝世，契合國務(wù)院發(fā)布的《工傷保險(xiǎn)法則》第十四條、第十五條規(guī)則可確以為工傷的，依照中華人民共和國法則應(yīng)由被保險(xiǎn)人承當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償職責(zé)，保險(xiǎn)人依照本保險(xiǎn)合同約好擔(dān)任補(bǔ)償。在保險(xiǎn)合同的后邊，附加了保險(xiǎn)作業(yè)人身保險(xiǎn)傷殘鑒定規(guī)范。
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，甲公司員工郝某的左足因作業(yè)受傷，通過醫(yī)院醫(yī)治花去醫(yī)療費(fèi)五千余元，醫(yī)院建議歇息三個(gè)月，醫(yī)療完結(jié)后經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局確以為工傷，經(jīng)鑒定郝某的傷殘構(gòu)成工傷十級傷殘。
依照有關(guān)工傷的規(guī)范，甲公司對郝某進(jìn)行了6萬元的補(bǔ)償之后去保險(xiǎn)公司理賠，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)兩端沒有爭議?？墒牵P(guān)于傷殘部分，兩端發(fā)生了爭議：
甲公司以為：應(yīng)當(dāng)按十級傷殘規(guī)范3萬元理賠。
保險(xiǎn)公司以為：依照保險(xiǎn)合同附加的保險(xiǎn)作業(yè)規(guī)范郝某的傷不行十級傷殘的規(guī)范，并且郝某的左足所受危害在保險(xiǎn)作業(yè)的評殘規(guī)范上找不到相應(yīng)評殘項(xiàng)目，故而不予理賠。
在進(jìn)行上述案例談?wù)撉?，筆者就傷殘鑒定規(guī)范進(jìn)行簡略拾掇一下。
目前，我國人身危害評殘的國家規(guī)范有兩個(gè)，一個(gè)是GB/T16180-2014勞動(dòng)能力鑒定員工工傷與作業(yè)病致殘等級，其他一個(gè)是最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部2016年4月18日發(fā)布的《人體危害致殘程度分級》，該規(guī)范自2017年1月1日起施行。
從以上兩個(gè)國標(biāo)能夠看出，除了工傷危害以外的其他人身危害鑒定，均適用后者規(guī)范（含交通事端、意外危害、打架斗毆等）。
關(guān)于作業(yè)規(guī)范，鑒于我國保監(jiān)會(huì)下發(fā)的（1鑒定9）237號《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付份額表》與當(dāng)時(shí)的《旅程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《員工工傷與作業(yè)病致殘程度鑒定規(guī)范》的相關(guān)鑒定規(guī)范不一起，2014年1月全國金融規(guī)范化技能委員會(huì)保險(xiǎn)分技能委員會(huì)擬定了《人身保險(xiǎn)傷殘鑒定規(guī)范及代碼》（規(guī)范編號為JR/0083-2013）,該規(guī)范并于2014年1月發(fā)布并施行。對照以上三個(gè)規(guī)范，能夠發(fā)現(xiàn)，前兩個(gè)國標(biāo)規(guī)則的能夠評殘項(xiàng)目十分具體，技能含量適當(dāng)高，對受傷人員做到了底子的、充分的維護(hù)。
反觀后一個(gè)作業(yè)規(guī)范，由所以金融作業(yè)協(xié)會(huì)自己擬定的，難免有部分立法嫌疑，該規(guī)范在傷殘分類的體系上也與兩個(gè)國標(biāo)不同，顯得簡略和粗俗，沒有很好地維護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人的利益，許多構(gòu)成工傷和其他的危害等級的在該作業(yè)規(guī)范中均沒有得到規(guī)則。
正是因?yàn)橐陨系牟町?，?dǎo)致了保險(xiǎn)公司與投保相對方認(rèn)識上的沖突，為了諧和上述沖突，有關(guān)司法機(jī)關(guān)作出了必定的盡力。
江蘇省高級人民法院的《保險(xiǎn)合同糾紛案件審理攻略》第12條中指出，發(fā)生保險(xiǎn)事端依照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付份額表》(該份額表共計(jì)七級34條）與當(dāng)時(shí)的《旅程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《員工工傷與作業(yè)病致殘程度鑒定規(guī)范》的相關(guān)鑒定規(guī)范一起的，保險(xiǎn)人依照該份額表進(jìn)行賠付。關(guān)于依照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付份額表》與當(dāng)時(shí)的《旅程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《員工工傷與作業(yè)病致殘程度鑒定規(guī)范》的相關(guān)規(guī)范構(gòu)成傷殘而依照該份額表找不到對應(yīng)等級的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照鑒定定論的殘疾等級，對應(yīng)該份額表中相應(yīng)等級的賠付份額賠付。假定依照工傷或許交通事端構(gòu)成八到十級傷殘的，依照該份額表中的七級賠付。
江蘇高院的規(guī)則很好了諧和了保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的仇視，起到了很好的社會(huì)作用，充分了解了投保人和被保險(xiǎn)人簽定保險(xiǎn)合同時(shí)的合理等候。
回到上述的案例，筆者以為，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照工傷傷殘規(guī)范進(jìn)行理賠，本案所涉保險(xiǎn)類型，系職責(zé)保險(xiǎn)。
所謂職責(zé)保險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第65規(guī)則：職責(zé)保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對第三者依法應(yīng)負(fù)的補(bǔ)償職責(zé)為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。此保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車第三者職責(zé)保險(xiǎn)在本質(zhì)上是一起的，對第三者的補(bǔ)償職責(zé)便是保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承當(dāng)?shù)馁r付職責(zé)。本案中，關(guān)于甲公司雇員郝某工傷補(bǔ)償職責(zé)，由保險(xiǎn)公司來補(bǔ)償是契合締結(jié)此保險(xiǎn)合同的合附和圖的。保險(xiǎn)公司以適用作業(yè)規(guī)范來評殘明顯在誤解職責(zé)保險(xiǎn)的意義。之所以這樣說，是因?yàn)樵蹅兌贾?，沒有機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)或許商業(yè)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)公司附加了該作業(yè)評殘規(guī)范，當(dāng)然也不會(huì)有保險(xiǎn)公司會(huì)這樣做。假定這樣附加了鑒定傷殘規(guī)范，也與《保險(xiǎn)法》和《侵權(quán)職責(zé)法》的規(guī)則相違反。
關(guān)于本案而言，應(yīng)該以工傷鑒定組織的工傷鑒定定論作為補(bǔ)償根據(jù)。保險(xiǎn)條款第三條的規(guī)則很清楚，依照工傷保險(xiǎn)法則的規(guī)則能夠承認(rèn)工傷的，應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償職責(zé)，保險(xiǎn)公司依照約好擔(dān)任補(bǔ)償。這兒，保險(xiǎn)公司也以為依照工傷的規(guī)范補(bǔ)償，莫非工傷鑒定規(guī)范鑒定出來的傷殘等級就不予認(rèn)可嗎？
明顯，保險(xiǎn)公司的觀念是自相仇視的。怎樣看待保險(xiǎn)公司必定要以自己的作業(yè)傷殘鑒定規(guī)范來適用，筆者以為，假定是在意外危害保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人在對該作業(yè)評殘條款對投保人進(jìn)行具體闡明，讓投保人和被保險(xiǎn)人充分了解并附和的情況下，兩端以此來承認(rèn)等級賠付當(dāng)然是合理的，是契合商場法治經(jīng)濟(jì)的特征?？墒?，本案合附和圖清楚，便是對工傷補(bǔ)償作出的約好，應(yīng)當(dāng)適用工傷的傷殘鑒定規(guī)范。不然，會(huì)嚴(yán)峻危害投保人和被保險(xiǎn)人的利益。據(jù)此，分析本文前述談?wù)摰陌咐鶕?jù)《保險(xiǎn)法》第19條的規(guī)則，選用保險(xiǎn)人供給的格式條款締結(jié)的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）清除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承當(dāng)?shù)穆氊?zé)或許加劇投保人、被保險(xiǎn)人職責(zé)的；（二）掃除投保人、被保險(xiǎn)人或許受益人依法享有的權(quán)力的。由此，法院應(yīng)當(dāng)依法招認(rèn)保險(xiǎn)公司的傷殘鑒定規(guī)范無效。
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