保險(xiǎn)合同特別人身保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人觸及構(gòu)成傷殘等級(jí)理賠的情況很多，在機(jī)動(dòng)車第三者保險(xiǎn)以及工傷保險(xiǎn)和雇主責(zé)任險(xiǎn)中更為多見。但是，關(guān)于怎樣正確適用傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司和投保人、被保險(xiǎn)人、受益人之間常常出現(xiàn)較大爭(zhēng)議，下面，結(jié)合一起雇主責(zé)任險(xiǎn)的事例略作剖析。
先介紹一下底子案情。
甲公司在某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人也是甲公司，雇員明細(xì)表中為其35名職工，每個(gè)職工補(bǔ)償限額為去世/傷殘費(fèi)用為30萬元，醫(yī)療費(fèi)用為3萬元，誤工費(fèi)用為9千元。某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任是這樣規(guī)矩的：
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的作業(yè)而遭受意外或者患與作業(yè)有關(guān)的國家規(guī)矩的工作行疾病所致傷、殘或去世，契合國務(wù)院發(fā)布的《工傷保險(xiǎn)法令》第十四條、第十五條規(guī)矩可確認(rèn)為工傷的，按照中華人民共和國法令應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約好擔(dān)任補(bǔ)償。在保險(xiǎn)合同的后邊，附加了保險(xiǎn)工作人身保險(xiǎn)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，甲公司職工郝某的左足因作業(yè)受傷，通過醫(yī)院醫(yī)治花去醫(yī)療費(fèi)五千余元，醫(yī)院建議休息三個(gè)月，醫(yī)療終結(jié)后經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局確認(rèn)為工傷，經(jīng)鑒定郝某的傷殘構(gòu)成工傷十級(jí)傷殘。
按照有關(guān)工傷的標(biāo)準(zhǔn)，甲公司對(duì)郝某進(jìn)行了6萬元的補(bǔ)償之后去保險(xiǎn)公司理賠，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)兩頭沒有爭(zhēng)議。但是，關(guān)于傷殘部分，兩頭產(chǎn)生了爭(zhēng)議：
甲公司認(rèn)為：應(yīng)當(dāng)按十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)3萬元理賠。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為：按照保險(xiǎn)合同附加的保險(xiǎn)工作標(biāo)準(zhǔn)郝某的傷不行十級(jí)傷殘的標(biāo)準(zhǔn)，并且郝某的左足所受損害在保險(xiǎn)工作的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)上找不到相應(yīng)評(píng)殘項(xiàng)目，故而不予理賠。
在進(jìn)行上述事例評(píng)論前，筆者就傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)略收拾一下。
目前，我國人身損害評(píng)殘的國家標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)，一個(gè)是GB/T16180-2014勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與工作病致殘等級(jí)，別的一個(gè)是最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部2016年4月18日發(fā)布的《人體損害致殘程度分級(jí)》，該標(biāo)準(zhǔn)自2017年1月1日起施行。
從以上兩個(gè)國標(biāo)可以看出，除了工傷損害以外的其他人身損害鑒定，均適用后者標(biāo)準(zhǔn)（含交通事端、意外損害、打架斗毆等）。
關(guān)于工作標(biāo)準(zhǔn)，鑒于我國保監(jiān)會(huì)下發(fā)的（1鑒定9）237號(hào)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》與其時(shí)的《路程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《職工工傷與工作病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)不共同，2014年1月全國金融標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)保險(xiǎn)分技術(shù)委員會(huì)擬定了《人身保險(xiǎn)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為JR/0083-2013）,該標(biāo)準(zhǔn)并于2014年1月發(fā)布并施行。對(duì)照以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)，前兩個(gè)國標(biāo)規(guī)矩的可以評(píng)殘項(xiàng)目非常詳細(xì)，技術(shù)含量適當(dāng)高，對(duì)受傷人員做到了底子的、充分的保護(hù)。
反觀后一個(gè)工作標(biāo)準(zhǔn)，由所以金融工作協(xié)會(huì)自己擬定的，不免有部分立法嫌疑，該標(biāo)準(zhǔn)在傷殘分類的體系上也與兩個(gè)國標(biāo)不同，顯得簡(jiǎn)略和粗俗，沒有很好地保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人的利益，很多構(gòu)成工傷和其他的損害等級(jí)的在該工作標(biāo)準(zhǔn)中均沒有得到規(guī)矩。
正是由于以上的差異，導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司與投保相對(duì)方認(rèn)識(shí)上的抵觸，為了諧和上述抵觸，有關(guān)司法機(jī)關(guān)作出了必定的盡力。
江蘇省高級(jí)人民法院的《保險(xiǎn)合同糾紛案件審理攻略》第12條中指出，產(chǎn)生保險(xiǎn)事端按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(該比例表共計(jì)七級(jí)34條）與其時(shí)的《路程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《職工工傷與工作病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)共同的，保險(xiǎn)人按照該比例表進(jìn)行賠付。關(guān)于按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》與其時(shí)的《路程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《職工工傷與工作病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成傷殘而按照該比例表找不到對(duì)應(yīng)等級(jí)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照鑒定定論的殘疾等級(jí)，對(duì)應(yīng)該比例表中相應(yīng)等級(jí)的賠付比例賠付。假設(shè)按照工傷或者交通事端構(gòu)成八到十級(jí)傷殘的，按照該比例表中的七級(jí)賠付。
江蘇高院的規(guī)矩很好了諧和了保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的敵對(duì)，起到了很好的社會(huì)作用，充分了解了投保人和被保險(xiǎn)人簽定保險(xiǎn)合同時(shí)的合理等待。
回到上述的事例，筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，本案所涉保險(xiǎn)類型，系責(zé)任保險(xiǎn)。
所謂責(zé)任保險(xiǎn)，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第65規(guī)矩：責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的補(bǔ)償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。此保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)在本質(zhì)上是共同的，對(duì)第三者的補(bǔ)償責(zé)任就是保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠付責(zé)任。本案中，關(guān)于甲公司雇員郝某工傷補(bǔ)償責(zé)任，由保險(xiǎn)公司來補(bǔ)償是契合訂立此保險(xiǎn)合同的合贊同圖的。保險(xiǎn)公司以適用工作標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)殘顯著在誤解責(zé)任保險(xiǎn)的意義。之所以這樣說，是由于咱們都知道，沒有機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)或者商業(yè)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)公司附加了該工作評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然也不會(huì)有保險(xiǎn)公司會(huì)這樣做。假設(shè)這樣附加了鑒定傷殘標(biāo)準(zhǔn)，也與《保險(xiǎn)法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)矩相違背。
關(guān)于本案而言，應(yīng)該以工傷鑒定組織的工傷鑒定定論作為補(bǔ)償依據(jù)。保險(xiǎn)條款第三條的規(guī)矩很明晰，按照工傷保險(xiǎn)法令的規(guī)矩可以確認(rèn)工傷的，應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任，保險(xiǎn)公司按照約好擔(dān)任補(bǔ)償。這里，保險(xiǎn)公司也認(rèn)為按照工傷的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，莫非工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定出來的傷殘等級(jí)就不予認(rèn)可嗎？
顯著，保險(xiǎn)公司的觀念是自相敵對(duì)的。怎樣看待保險(xiǎn)公司必定要以自己的工作傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)來適用，筆者認(rèn)為，假設(shè)是在意外損害保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人在對(duì)該工作評(píng)殘條款對(duì)投保人進(jìn)行詳細(xì)說明，讓投保人和被保險(xiǎn)人充分了解并贊同的情況下，兩頭以此來確認(rèn)等級(jí)賠付當(dāng)然是合理的，是契合商場(chǎng)法治經(jīng)濟(jì)的特色。但是，本案合贊同圖明晰，就是對(duì)工傷補(bǔ)償作出的約好，應(yīng)當(dāng)適用工傷的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)。不然，會(huì)嚴(yán)峻損害投保人和被保險(xiǎn)人的利益。據(jù)此，剖析本文前述評(píng)論的事例，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第19條的規(guī)矩，選用保險(xiǎn)人供應(yīng)的格局條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）清除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任或者加劇投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）掃除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)力的。由此，法院應(yīng)當(dāng)依法供認(rèn)保險(xiǎn)公司的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)無效。
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